Die Feststellung eines Pflegegrades ist Voraussetzung, um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten. Insgesamt gibt es fünf Grade. Je höher die Einstufung ist, desto höher sind die Pflegeleistungen. Die Einstufung in einen der Grade 1 bis 5 richtet sich danach, in welchem Ausmaß eine Person in ihrer selbstständigen Lebensführung eingeschränkt ist. Der notwendige Pflegeaufwand ist dagegen weniger entscheidend. Sie können eine Erhöhung beantragen, wenn Sie oder Ihr Angehöriger bereits mindestens in Pflegestufe 1 eingestuft sind und sich der Gesundheitszustand in der Zwischenzeit weiter verschlechtert hat.
So wird die Erhöhung beantragt
Die Beantragung der Höherstufung erfolgt genauso wie beim Erstantrag. Sie können die Pflegekasse einfach anrufen und Ihren Gesundheitszustand schildern. Mesedi kann Sie bei der Beantragung der Pflegestufe sowie der Pflegegelder und Beihilfen unterstützen. Ein unverbindliches Erstgespräch können Sie hier vereinbaren.
Nachdem der Antrag auf Erhöhung bei der Pflegekasse eingegangen ist, wird diese eine Pflegebegutachtung beim medizinischen Dienst oder bei Medicproof bei privat Versicherten beauftragen.
So läuft die Pflegebegutachtung ab
Die Pflegebegutachtung erfolgt in der Regel durch ein etwa einstündiges persönliches Gespräch mit einer speziell ausgebildeten Pflegefachkraft oder einem Arzt als Gutachter bei Ihnen zu Hause. In diesem Gespräch müssen Sie schildern, mit welchen Einschränkungen und täglichen Herausforderungen Sie zurechtkommen müssen. Es geht darum festzustellen, was genau Ihnen im Alltag Schwierigkeiten bereitet und ob die weitere Einschränkung eine Höherstufung rechtfertigt. Außerdem soll herausgefunden werden, welche Hilfsmittel und Maßnahmen Ihnen helfen könnten, um Sie bei der möglichst selbstständigen Gestaltung Ihres Alltags zu unterstützen. Nach dem Gespräch wird ein Gutachten erstellt und mit einer Empfehlung für den weiteren Pflegegrad an die Pflegekasse gesandt. Die letzte Entscheidung liegt jedoch bei der Pflegekasse.
Wichtig ist, dass Sie sich auf das Gespräch mit dem Gutachter gut vorbereiten. Immerhin ist es ihr gutes Recht, eine angemessene Pflege und die dafür benötigten Pflegeleistungen zu erhalten. Scheuen Sie sich nicht, Hilfe für die Beantragung eines höheren Grades zu holen. Mesedi unterstützt Sie bei allen Fragen zur Begutachtung für die Höherstufung sowie bei der Beantragung der entsprechenden Leistungen.
Tipp : Ein Pflegetagebuch, in dem eingetragen wird, in welchen Bereichen die Selbstständigkeit im Alltag eingeschränkt ist und in welchem Ausmaß Hilfe benötigt wird, kann als Gedächtnisstütze eine wertvolle Hilfe bei der Vorbereitung auf das Gespräch und während der Begutachtung. Wenn vorhanden, sollte auch eine Person, die mit Ihrem Zustand vertraut ist oder Sie pflegerisch betreut, bei der Begutachtung mit anwesend sein.
Das sind die Voraussetzungen, die für eine Erhöhung erfüllt sein müssen
Für eine höhere Einstufung muss im Pflegegutachten eine bestimmte Punktzahl erreicht sein. Maximal sind hundert Punkte möglich. Dabei werden sechs Lebens- und Alltagsbereiche bewertet:
1. Mobilität: Bei der Beurteilung zu Einschränkungen bei der Mobilität wird festgestellt, wie selbstständig sich der Betreffende bewegen und halten, Treppen steigen und aufrecht sitzen kann.
2. Selbstversorgung: Hierbei wird unter anderem beurteilt, ob sich die betreffende Person selbstständig waschen und pflegen sowie Einkäufe erledigen und sich ernähren kann.
3. Alltag und soziale Kontakte: Es wird bewertet, inwieweit der Tagesablauf selbstständig geplant und soziale Kontakte gepflegt werden können und ob sich der Betroffene selbst beschäftigen kann.
4. Kommunikative und kognitive Fähigkeiten: Mit diesem Kriterium wird bewertet, inwieweit der Antragsteller Gespräche führen, sich örtlich und zeitlich orientieren, Risiken erkennen und selbstständig Entscheidungen kann.
5. Psychische Probleme und Verhaltensauffälligkeiten: Unter diesem Punkt wird festgestellt, ob Hilfe wegen psychischer Probleme benötigt wird und Auffälligkeiten im Verhalten bestehen.
6. Bewältigung von krankheits- oder therapiebedingten Belastungen: Hier wird ermittelt, welche Hilfen beim Umgang mit der Krankheit und für Therapien und Behandlungen benötigt werden.
Die Bewertung dieser sechs Bereiche erfolgt anhand von jeweils bis zu 16 festen Kriterien. Im Ergebnis wird für jeden Bereich eine Punktzahl ermittelt, die über eine bestimmte Gewichtung der Bereiche in einer Gesamtpunktzahl mündet.
Einstufung in Grad 2
Der Pflegegrad 2 bedeutet, dass eine erhebliche Einschränkung vorliegen muss. Hierfür müssen 27 bis 47,5 Punkte im Pflegegutachten festgestellt werden. Konkret bedeutet das, dass der Betreffende nicht ohne fremde Hilfe im Alltag zurechtkommt. Mit der Einstufung in Grad 2 wird zusätzlich zu den Leistungen bei Grad 1 der Anspruch auf Pflegegeld, Pflegesachleistungen, Verhinderungspflege, Kurzzeitpflege, Tages- und Nachtpflege sowie höhere Leistungen für die stationäre Pflege erworben.
Das Pflegegeld beträgt in dieser Stufe derzeit 347 € im Monat. Sachleistungen für einen ambulanten Pflegedienst werden in Höhe von 796 € im Monat übernommen. Bei Inanspruchnahme von Sachleistungen reduziert sich jedoch das Pflegegeld. Für die Verhinderungspflege bei Krankheit oder Urlaub der Pflegeperson und für die Kurzzeitpflege bei kurzfristiger Unterbringung in einer stationären Pflegeeinrichtung werden zusammen 3.539 € jährlich gewährt. Ist eine Tages- oder Nachtpflege in einer Pflege- oder Betreuungseinrichtung notwendig, werden 796 € im Monat erstattet. Bei vollstationärer Pflege mit Pflegegrad 2 werden 805 € im Monat gezahlt.
Der Entlastungsbetrag von 131 € monatlich, der zum Beispiel für eine Haushaltshilfe eingesetzt werden kann und die Erstattung für Hilfs- und Pflegehilfsmittel von 42 € im Monat bleiben über alle Pflegegrade hinweg gleich. Das gilt gleichfalls für die Zahlungen für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen bis 4.180 € je Maßnahme, den Wohngruppenzuschlag bei Unterbringung in einer Pflege-WG von 224 € im Monat und für digitale Pflegeanwendungen bis 70 € im Monat. Die ab Pflegestufe 2 gewährte jährliche Zahlung für die Verhinderungs- und Kurzzeitpflege erhöht sich bis zur Pflegestufe 5 nicht weiter.
Einstufung in Grad 3
Für die Einstufung in Pflegegrad 3 muss eine schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit vorliegen. Im Pflegegutachten muss dafür eine Punktzahl von 47,5 bis unter 70 festgestellt werden. Mit einer Einstufung in den Grad 3 ist eine Erhöhung des Pflegegeldes auf 599 € im Monat, der Pflegesachleistungen auf 1.497 € monatlich und der Leistungen für vollstationäre Pflege auf 1.319 € im Monat verbunden.
Einstufung in Grad 4
Die Einstufung in Grad 4 erfolgt, wenn schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit vorhanden sind. Das ist insbesondere der Fall, wenn mehrfach täglich oder fast durchgehend intensive Unterstützung notwendig ist. Das Pflegegutachten muss für eine Erhöhung eine Gesamtpunktzahl von 70 bis unter 90 Punkte aufweisen. Das Pflegegeld erhöht sich auf monatlich 800 €. Für Pflegesachleistungen werden 1.859 €, für die Tages- und Nachtpflege werden 1.685 € und für die vollstationäre Pflege 1.855 € gezahlt.
Einstufung in Grad 5
Eine Einstufung in den Grad 5 erfolgt, wenn eine schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit gegeben ist und besondere Anforderungen für die pflegerische Versorgung bestehen. Hierfür muss der Betroffene durchgehend auf eine intensive Pflege angewiesen sein und höchste Anforderungen an die Pflege und Betreuung bestehen. Die Begutachtung muss bei diesem Grad mindestens 90 Punkte ergeben. Das monatliche Pflegegeld beträgt in diesem Fall 990 €. Die Pflegesachleistungen steigen auf 2.299 € im Monat. Für die Tages- und Nachtpflege werden 2.085 € pro Monat und für die vollstationäre Pflege 2.096 € pro Monat gezahlt.
Haben Sie weitere Fragen zur Höherstufung oder zu Leistungen und Beihilfen, die mit einem höheren Pflegegrad verbunden sind? Die fachkundigen Pflegekräfte von Mesedi beraten sie kostenlos.